门脉性肺动脉高压的“传说”与“真相”|专家视角

时间:2020-10-21来源:未知作者:admin点击:
目前已有HPS患者同时伴有POPH的报道。在大多数情况下,HPS先于POPH诊断或同时诊断,而POPH的发生早于HPS的报道很少。同时患有HPS和POPH患者的病情难以被控制,因为肺动脉高压(PAH)靶向

  目前已有HPS患者同时伴有POPH的报道。在大多数情况下,HPS先于POPH诊断或同时诊断,而POPH的发生早于HPS的报道很少。同时患有HPS和POPH患者的病情难以被控制,因为肺动脉高压(PAH)靶向药物治疗理论上可以通过增强血管舒张使低氧血症恶化。我院的做法是用PAH靶向药物治疗POPH,同时采用支持性治疗方式管理HPS,并考虑肝移植,以尽快改善HPS。

  POPH是在肝硬化或非肝硬化门脉高压的基础上进展的,POPH的存在和严重程度与肝病的严重程度无关,但POPH与门体分流的患病率增加有关。这表明来自内脏循环的血管活性因子在疾病发病机制中发挥着作用,但究竟是哪些因子在起作用尚不清楚。而经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)尚未被确定为POPH的危险因素,但POPH患者应避免进行TIPS术。

  最近的研究表明,性激素、炎症、内皮素-1和骨形成蛋白(BMP)信号传导参与了POPH的发病机制。Roberts等人在POPH患者中发现了雌激素信号的遗传变异和更高的血清雌二醇水平。在另一项研究中,POPH患者循环中巨噬细胞迁移抑制因子(MIF)水平较高,后者是一种促炎细胞因子。Nikolic等人最近描述了POPH和BMP9之间的关系,BMP9水平降低与POPH患者无移植存活相关。此外,在动物模型中给药BMP9可改善门脉高压症状。

  根据第六届世界肺动脉高压研讨会意见,POPH与特发性PAH、遗传性PAH和相关因素所致PAH等一起被归为第1类PAH。第1类PAH的随机对照试验已导致10种PAH靶向药物获批。这些药物已被证明能改善患者的运动能力、肺血流动力学和临床结局。然而,POPH患者被排除在大多数临床试验之外。因此,POPH的PAH靶向治疗证据主要基于病例集和临床经验。

  右心导管检查对于POPH的准确诊断至关重要,可将POPH与mPAP升高的其他原因区分开来,而POPH的诊断可影响患者能否接受肝移植。POPH的特征是由于PVR增加和动脉血流阻塞导致的mPAP升高。然而,在用PAH疗法进行有效治疗后,PVR通常会降低,CO会增加(图1)。尽管PVR有所改善,但这可能导致接受治疗的POPH患者的mPAP持续升高。

  mPAP用于对围手术期风险进行分层。2000年,一项针对43名POPH患者的回顾性分析报告了50%的围手术期心肺死亡率,这些患者的mPAP为35-50 mmHg,在肝移植时PVR值高于250 dynes-s-cm-5。mPAP50 mmHg的患者死亡率为100%。重要的是,大多数患者并没有进行PAH靶向治疗,而是进行了肝移植。

  目前,已经发表的几项研究描述了POPH患者肝移植后的长期结局(表1)。尽管这些研究跨越了几十年,在此期间PAH治疗方案发生了巨大的变化,但这些研究中累积的经验加深了我们对肝移植后短期和长期结局的理解。早期围手术期和移植后POPH相关死亡风险最高,而大部分患者移植后死亡发生在前6个月内。在此期间,一些患者可能经历了短暂的POPH恶化。